圖二(a). 四種早期血管支架設計樣式。左上圖為Dotter早期的鎳鈦合金線圈型支架，遇熱支架膨脹。 右上圖為Wright Z 字形的不繡鋼支架。左側為鞘管保護下、右側為無鞘管保護釋出時的外觀。左下圖為Maass等人設計之雙線圈型支架。右下圖為氣球擴張型不繡鋼Palmaz 支架。
2(b) 現代上市的七種主要不同設計原理支架， 由左底部順時針方向起分別為Wallstent支架， Palmaz-Schatz 支架， Wiktor 支架， Gianturco-Roubin 支架， Cordis 支架， AVE 支架， 及multilink 支架。
二、適應症
A) 腸骨動脈
1) 氣球擴張術後殘餘狹窄仍大於30%
2) 氣球擴張術後殘餘壓力差仍大於10mmHg
3) 氣球擴張術後造成動脈剝離
4) 高度偏心硬塊狹窄
5) 氣球擴張術後再狹窄
6) 氣球擴張術後併發不穩定性內膜瓣
B) 其他部位
支架可應用於下列狀況(但尚未經美國食物藥品管理局核准)
1) 股及膕動脈狹窄
a) 支架建議適用於小於6公分長度的病灶，且該病灶併發明顯地反彈回縮(elastic recoil)
b) 血流動力上明顯地顯示氣球擴張術後的剝離後遺症
c) 病灶需位於遠於鼠蹊韌帶5公分後，但近於內縮肌腱隧道(adductor cannal)前的部位。
d) 當淺股動脈阻塞導致急性下肢阻塞時，可使用支架打通深股動脈救急。
2) 遠端先前繞道管路結合處狹窄病灶。
3) 主動脈剝離。
4) 近端的腎動脈狹窄。
5) 動靜脈瘻管洗腎通路，靜脈吻合處，及挽救人工血管通路。
6) 創傷性動靜脈瘻管及假性動脈瘤。
7) 支架血管腔內人工血管治療令動脈瘤成狹窄病灶。
三、禁忌症
A) 所有血管攝影及氣球擴張術相關的禁忌症。
B) 支架置入位置不能正好位於身體伸縮部位的動脈，例如:鼠蹊韌帶。
C) 置入時擴張處有顯影劑滲透時亦不適用，此時應使用支架血管治療。
D) 同時並存動脈瘤疾病需要支架血管或手術治療。
E) 氣球擴張術已完全成功者。
F) 小動脈血管屬於廣泛性長段狹窄。
G) 明顯且嚴重彎曲的血管。
H) 嚴重鈣化不適合氣球擴張術之病灶。
四、限制
A) 支架本身不能防止血管內膜增生。
B) 並無明顯證據支架可以降低再狹窄機率。
C) 剛置入時支架本身容易造成血栓形成，尤其是位於低流速區域。
五、支架
根據擴張的機轉主要可區別:氣球擴張型或自張型或熱張型，(另外可區別成:可吸收型，可回收型，外套型，可彎曲型或堅硬型)。這兩大類型的支架可歸類於圖三及表一、二。
●表一 支架特性
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氣球擴張型
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自張型
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狹長管狀(Slotted-tube)設計
高放射狀張力(radial)
堅硬型 (rigid)
病灶部位短時，大部分功用良好
支架先裝置於氣球上
擴張後只有些許縮短
鋼鐵或不鏽鋼材質
中等度的影像可見度(radiopacity)
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鐵絲網成套管設計
低放射狀張力(需血管過度擴張oversize)
可伸縮 (flexible)
病灶部位長時，支架功用依舊良好
攜帶支架導管具有外套模鞘
置入後有不同的長度縮短;部分則不會縮短
鎳鈦合金或輕金屬合金
影像可見度不佳，需藉助marker標示
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A) 氣球擴張型支架
支架直接裝置於氣球上後置入血管，經導絲導引至病灶。擴張氣球後釋出支架。這些支架較自身擴張型不具可彎曲性，所以較難通過嚴重彎曲(tortuous)血管通路，但是卻擁有較佳的抵抗血管壁上的放射狀張力回縮壓力(hoop strength)，支架釋出後，再使用更大型號的氣球再擴張支架。例如Palmaz支架(Cordis, a Johnson & Johnson co., Miami, pla)是屬於直且堅硬，氣球可擴張的圓筒狀(cylinder)金屬支架。堅硬的Palmaz支架具優良的hoop強度,但易為外力所皺褶。適用於不會移動（mobility）的病灶部位，例如腎動脈口。氣球擴張型支架大都堅硬，最好使用於相對短的病灶。而且這種支架擴張還會縮短，所以大部分腎動脈最好使用於１～２公分的病灶，腸骨動脈以３～４公分為主。這些部分是Palmaz支架最常用來治療的部位。中型的Palmaz支架可擴張４ｍｍ～９ｍｍ,而大型支架可以再擴張至８～１２mm。甚至大的主動脈支架更可擴張超過２公分的直徑。
＊圖三 支架選擇 Ａ。硬的不鏽鋼氣球擴張型的Palmaz支架裝制於腔內氣球上，擴張置入後釋出。Ｂ。自身擴張絲網型的Wall 支架,經由導絲及導管攜帶至病灶，回拉覆蓋的鞘膜後釋出。
B) 自張型支架
譬如Wall stent（Medi-Tech, Natick,Mass）是一種可彎曲，自身可擴張的網絲管，靠回拉覆蓋的鞘而釋出支架。自身擴張配有自己的攜帶導管。Wall stent支架除了需刻意地過大的擴張血管超過其正常直徑的２～３mm，以達到出後仍能維持向外地輻射張力。他們因柔軟度夠且較易彎曲故較不易因外力傷及血管。然而卻有箍力較不足缺點。Wall stent 支架因為釋出後仍會移位，故未完成擴張支架的治療時，x光機不宜移動。其實Wall stent支架可覆蓋較長的病灶，但因會隨著直徑的擴大而縮短故較不易準確釋放。至今有尚有數種其他自身擴張型支架上市,大部分為鎳鈦合金材質，改良後較不stent易隨置入擴張後有明顯縮短。
自張型及氣球擴張型支架傾向於扮演互補角色，決定使用哪一型支架有時是隨著個人經驗形成主觀的判斷。然而身為血管腔內手術的專家，必須熟悉這兩種支架的使用。除此之外，仍有許多新上市支架但尚未經許可作為治療血管的用途。如表二所列。例如Smart支架(Medi-Tech)是屬於自脹型鎳鈦合金支架， 它不像Wall stent置支架入後會縮短的缺點，但是影像可見度差，需於支架尾端裝置標誌幫助置放時的辨識。由於其為鎳鈦合金，大的支架(至12mm直徑) 也可經由7Fr血管鞘置入。
Corinthian (Cordis) 及AVF (Medtronic)支架則屬於氣球擴張型支架。然而卻比Palmaz原型支架較少金屬部份，並具較多的網絲連接及優越的箍力，較易釋放的優點。
●表二 市面上的支架
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支架型式
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支架
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廠商
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氣球擴張
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Bridge stent，額外支撐
Bridge stent，可彎曲
Herculink
Megalink
Palmaz
Palmaz Corinthian
Perflex
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Medtronic AVF
Medtronic AVF
Guidarc
Guidarc
Cordis
Cordis
Cordis
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自身擴張
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Luminex
Inemotherm
SMART
Symphony
Wall stent
Zilrer
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Bard
Bard
Cordis
Boston Scientific
Boston Scientific
Cook
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2)完全雙重螺旋支架
亦為自身擴張，不鏽鋼支架以雙螺旋安裝。專作為大型血管治療所用，但需要21Fr攜帶導管，故導入時需要外科切開血管。
C)高溫擴張型支架
由鎳鈦合金製成具高溫膨脹後復原的特性。即隨溫度單向改變其形狀，如增溫變形後，冷卻至室溫，再置回體內回溫至體溫37℃時，支架恢復其原來形狀。例如Dotter發展出盤簣(Coil spring)加溫伸展成線絲。但再導入體內後恢復原形。
甲、 Cragg支架(Min Tech)
可彎曲，自張型支架由鎳鈦合金製成形成由折圖案。堅固，低剖面，透視下容易辨識。
乙、 Rabkin支架(俄國，國家研究中心)
類同Cragg支架。
六、準備
1) 低劑量Aspirin從術前48小時至術後6個月。
2) 術中全身肝素100單位/公斤。
3) 預防性抗生素。
七、步驟
A) 氣球擴張型支架置入腸骨動脈(圖四)
1)血管通路圖四
通常以經同側或對側總股動脈穿刺循逆血流方式至病灶最常被使用，然而在某些狀況下，腋或肱動脈有時亦可應用。
2)導管絲，擴張管及管鞘置入
Amplatz硬導絲置入血管腔內，脂肪層下筋膜必須擴張，方便適當地管徑的附帶止血閥管鞘通過。在影像攝影指引下，導絲及血管導管通過病灶。此實不要忘記，注射肝素並確定達到完全肝素化。
3)血管攝影
每次以手動全力推入10-20c.c.顯影劑造影，除了作為操作指引外，並藉由測量病灶前後血管內壓力差，作為治療之參考數據。
4)狹窄部位辨認
使用導管或導絲上附有的測量準距來決定狹窄部位長度。
5)動脈直徑測量
應用導管或導絲上附有的測量準距，測量病灶近端遠端正常血管的直徑。
6)標示病灶部位
使用C-arm的Roadmap功能以病灶附近骨骼標示或置放不透輻射的參考物(如訂針，器械)於皮膚上，去顯示欲處理病灶的近端及遠端範圍，特別提醒一但定位後X光機不能再移動，直至支架放置完成。
7)氣球選擇
氣球及支架大小決定於病灶旁的正常血管直徑。建議選用10~15%的過度
擴張的氣球及支架。
8)病灶部位的擴張
血管腔內成型術，病灶部位擴張程度以不超過正常氣球的半徑為原則，
主要用於方便測試能否擴張?
9)重複使用帶有壓力腔的血管攝影
假如觀察到顯影劑滲出，禁止支架置入。或者病灶無法擴張，及擴張後
已無壓力差者，不適合支架治療。
10)支架準備
使用10 c.c.空針回抽氣球導管造成負壓，支架置於兩個不透視的標示物間，擴張後釋出。
圖四、 Palmaz支架置放技術 A.擴張氣球及保護管鞘通過病灶。 B.移除擴張器，留下通過病灶部位管鞘。C.有斜切端的金屬導引套，打開管鞘內止血閥瓣。D.支架裝至於氣球上塑捏於不透視的標示間。氣球支架通過金屬引套進入管鞘內。E.X光機導引下，支架置入於病患的適當位置。F.保護管鞘回收，暴露出支架。G.氣球充氣釋出支架。
11)
a)氣球與支架配件經金屬引管幫忙下，通過導引血管鞘的閥瓣後，移除金屬引管。
b) X光機監視下過過狹窄病灶部位，先將氣球上兩端不透視的標示物調整於治療時的正確位置。
12)退出支架保護鞘
支架保護鞘往後回拉，留下支架氣球配件於正確位置後逐漸擴張釋出。支架退出一半後，再次定位。如果未達目標，可允許支架收回保護鞘內再次調整位置，直至血管攝影確認位置正確後再全部退出保護鞘，完全釋出支架。
13)支架釋放
支架釋放步驟：選用適當大小氣球及使用約10至12atm 大氣壓將氣球充氣約30秒至一分鐘，直至狹窄部位的腰身膨脹消失。當氣球充氣時病患感覺不適是正常的。但氣消後，不舒適感覺應該消失，如未消失。應懷疑血管被撐裂，必須立即執行血管攝影檢查。
14)支架釋放不完全
支架釋放後，通常需要再反覆以氣球擴張近端與遠端部位，確認支架頭尾皆嵌入血管壁內。任何的頭或尾端殘餘狹窄或不正常的現象，可以靠同時擴張非支架作用部位的血管獲得矯正。
15)殘餘狹窄部位處置
上述處置後，如果支架頭尾端仍發現有殘餘狹窄，可移出氣球導管後
再置入另支支架重複10-13步驟。
16)放空氣球並移出
於X光機監視下，保持負壓放空氣球並加上數次轉動氣球，得以將氣球旁翅安全地收進血管鞘內，防止支架網眼卡住氣球。
17)血管攝影
完成後，血管攝影可經由支架氣球配件本身的導引管或使用攝影用導管沿著導絲、經導引管並經置入支架後執行。血管鞘必需等到所有血管攝影完成後，確認支架釋放成功，並測量支病灶前後壓力差後，才能拔除。
18)剩餘的缺陷
假若血管攝影發現仍有剩餘的狹窄，可使用更大號的氣球去擴張支
架。假設氣球已到位，只重複13-17步驟即可。若需另支支架則需重
覆步驟10-17。千萬記住絕不能移除導絲，除非血管攝影以確認大功告成。
19)止血
血管鞘直至肝素作用結束後再移除。如果是經皮下操作導管，必須使
用外力壓迫止血。如果使用手術探查，則必須縫合血管。
B) 以自張型支架處置腸骨動脈狹窄病灶(圖五)
1)血管通路
通常以經同側或對側總股動脈穿刺循逆血流方式至病灶最常被使用，然而在某些狀況下，腋或肱動脈有時亦可應用。
2)導管絲，擴張管及血管鞘置入
Amplatz硬導絲置入血管腔內，脂肪層下筋膜必須擴張，以方便適當管徑的血管通路(附有止血閥端)。並在影像造攝指引下，導絲及血管導管通過病灶。此時病人血液必須已經完全肝素化。
3)血管攝影—
每次以手動全力推入10-20c.c.顯影劑造影，除了作為操作指引外，並藉由測量病灶前後血管內壓力差，作為治療之參考數據。
4)狹窄部位辨認
使用導管或導絲上附有的測量準距來決定狹窄部位長度。
5)動脈直徑測量
應用導管或導絲上附有的測量準距，測量病灶近端及遠端的直徑。
6)標示病灶部位
使用C-arm的Roadmap功能或以病灶附近骨骼標示或置放不透輻射的參考物(如訂針，器械)於皮膚上，去顯示欲處理病灶的近端及遠端範圍，特別提醒一但定位後X光機不能再移動，直至支架放置完成。
7)氣球選擇
氣球及支架大小決定於病灶旁的正常血管直徑。建議選用10~15%的過度
擴張的氣球及支架。
8)病灶部位的擴張
血管腔內成型術，病灶部位擴張程度以不超過正常氣球的半徑為原則，
主要用於方便測試能否擴張?
9)重複使用帶有壓力腔的血管攝影
假如觀察到顯影劑滲出，禁止支架置入。或者病灶無法擴張，及擴張後
已無壓力差者，不適合支架治療。
10)通過狹窄病灶部位置入支架
Wall支架經過導引保護鞘，順著導絲到達病灶。
11)支架釋出
導管慢慢回拉，釋出支架。(記住當釋出時Wall stent支架長度會縮短)
只要導管外套仍僅部分回拉，還是可以推回保護外套並將支架收回，成未釋放前的大小。
12)退出支架保護鞘
支架保護鞘，留下支架氣球配件於正確位置後釋出。先退出保護
鞘一半，支架經血管射影再次定位確認後退出全部保護鞘，釋出支架。
13)支架釋放
支架釋放步驟選用適當大小氣球及約10至12atm 大氣壓將氣球充氣
約30秒至一分鐘，直至狹窄部位的腰身膨脹消失。當氣球充氣病患將感覺不適是正常的，但消氣時，不舒適感覺應該消失，如未消失。應懷疑撐裂血管，必須立即進行血管造影檢查。
14)支架不完全釋放
通常需要反覆以氣球擴張支架近端與遠端部位，確認支架頭尾皆嵌入
血管壁內。任何的頭或尾端殘餘狹窄及不正常的現象，可以靠同時擴
張非支架作用部位的血管獲得矯正。
圖五、Wall stent支架放置技術 A.導絲通過病灶狹窄。B. Wall stent攜帶導管順著導絲而上直至導管近端的不透視標示點通過狹窄病灶。當慢慢回拉瓣體(Valve body)時，握穩金屬推桿。C.支架位置持續於X光機監視下確認，當支架開始釋出時，支架可能是被往後牽拉而非往前突進。當回拉瓣體(Valve body)順著金屬推桿回拉時，支架上的保護套膜鞘後移，進而釋出支架而膨脹。D.支架置入後，支架攜帶導管移除。
八、屬於難度較高的病灶支架手術
A)嚴重彎曲的腸骨動脈
1)置入硬導絲可以撐直曲折或嚴重彎曲的動脈，如此方便氣球與支架容易通過病灶部位。
2)支架置放於此處有時可能會導致部分支架附著不佳，甚至造成突入於血管腔內。可以於支架附著不佳的一端，再次將氣球充氣擴張，改善支架與血管壁間的附著。
B)嚴重狹窄且阻塞的血管
需要使用有彎度、帶有親水性薄膜的導絲通過狹窄病灶，到達主動脈腔後，再更換為5Fr導管及硬導絲(如Amplatz0.035超硬導管絲(Meditech))。
C)長狹窄病灶
長度超過2公分的病灶，若需要置入一前一後的雙支架。切記！近端支架應先釋放以避免因需再次通過第一支支架時造成位置誤植。假如遠端支架先置放，當移出原先的氣球攜帶系統時，導管應先留在原位，之後在X光機引導下，順著導絲通過第一支支架往前輸送。新的氣球支架配件，導引入血管鞘後釋出，步驟如前所述。
a)兩支支架間應稍微重疊1-2mm
b)支架置換的方式，為頭至尾端逐步釋出。
D)太早移出導絲
若太早移出導絲是相當危險的，因為若需要再次通過支架所撐起的部位時，必須相當小心，以防止導致支架脫落，尤其通過直導絲時也許會導致導絲卡住支架或導絲穿過支架網眼導致支架無法擴張脫落。此時應使用J型頭導絲於X光機導引監控下，避免通過釋出支架的網眼，尤其可以使用斜切面再次確認。
E)充氣壓力突然消失
這是最常見的支架置放失敗原因，導因於氣球破裂。破裂通常不大，所以也
許再次迅速充氣增壓，可成功擴張支架。如果無法達成，可以置換新的氣球再次充氣。
a)假設支架只有部分擴張，可以先逆時針轉動氣球導管2-3次，且盡力地使氣球消氣，使得氣球旁翅儘可能平坦防止卡入於支架網眼內。導絲能否留在血管內且通過未開的支架，本身是非常重要的，因為導絲如果得重新通過未完全打開的支架，是相當困難的。導絲只要在支架內，新的氣球順著導絲重新至定位，充氣完成支架釋放。
b)假設被卡住的氣球導管無法拔除，則可使用長的導引保護鞘穩住支架本身即可順利拉出氣球導管。
c)假若移除破裂氣球時，未完全打開的支架走位，可於換新氣球後適當地充氣後將支架送回原位後，再完全充氣釋出支架固定。
d)假若送回原位無法完成或支架上傳時感到阻力，則於此處擴張支架釋出，另外再取另支新支架與氣球通過第一支支架與病灶。擴張支架撐起狹窄部位，不要忘了兩支支架必須有部分重疊。
九、置入後處置
A)建議操作前後使用抗凝血劑。因為支架釋放完成後的一小時內血栓形成的機率上升。血管鞘等到肝素作用過了再拔除。
B)臥床休息4-6小時。
C)每日給予口服Aspirin藥物。
D)術後測量下肢壓力差(ABI)。
E)鼓勵戒菸及運動。
十後遺症:約5~10%機率
A)相關於血管成型術及血管置入的部位的主要後遺症
1)30天內的死亡率-0%~1.5%
2)血瘀腫-需手術治療者-0.9%
3)假性動脈瘤-2.2%
4)動靜脈瘻管-2.2%
5)遠處栓塞-0.4~5%
B)支架與攜帶導管氣球脫落。
C)無法正確地將支架釋放於預定的病灶位置。
D)支架走位及栓塞。
E)血管破裂。
F)血管分支阻塞。
G)加速內膜增生。
H)外力擠壓支架。
I)支架置入感染區，引發後續的感染，栓塞，甚至導致截肢。
十一、結果
A) 主動脈腸骨動脈支架手術
1) Palmaz等人的多中心的146個病人，165支下肢，以支架治療的臨床試驗中顯示有97%的技術上成功機率。四年後，病患增加至486人，結果臨床上第一年通透率90.9%，第二年為84.1%及43個月後68.6%。總共的後遺症機率為9.9%。
2) Martin等人的171狹窄病灶的研究結果:使用Wall stent支架可達到第一年83%，第四年78%的第一次通透率(primary patency)。
3) Vowekk等人報告103腸骨動脈阻塞以Wall stent治療的結果後，(再次通透率)(secondary patency)為第二年90%。
4) Long等人64個腸股動脈狹窄，使用Strecker案例報告2年69%初通透率，81%的再次通透率，總共12%的後遺症。
5) Murphy等人報告108例下肢血管治療研究，98.9%技術上成功率，9.7%後遺症，86% 48月的通透率。
6) Richter等人計畫性隨機臨床試驗比較腸骨支架及經皮下血管整型術，血管攝影追蹤下擁有93%的五年通透率。
B) 股膕動脈支架手術
1) Do等人比較單純經皮下血管腔內血管整型術及合併支架手術的26病例結果發現Wall stent支架治療有69%再次通透率而單純經皮下血管腔內血管整型術有6.5%初通透率。
2) 美國多中心Wall stent支架臨床試驗報告中，顯示97例淺骨動脈的病灶以Wall stent治療的一年的再次通透率為84%。
3) Bergern等人39例Palmaz支架追朔性的觀察中，二年的初通透率為77%，再次通透率為89%。
4) Henry等人188支架植入於126位病患追蹤4年的初通透率淺骨動脈為65%，膝膕動脈為50%。
C) 不同統計的支架治療結果
表13.3~13.5是不同型態的支架追蹤結果的略表
1) 表三-Palmaz支架
2) 表四-Strecker支架
3) 表五-Wall stent支架
4) 表六-實用的支架比較 Palmaz，Wall stent及 SMARTa支架適用範圍
