台灣血管外科學會

血管手術介紹

血管支架簡介-2

表三-Palmaz支架應用於腸骨及股膕動脈不同作者的結果
腸骨動脈初通透率
作者	病患(或下肢)	支架	平均病灶長度	臨床立即成功率	後遺症機率	12月	24月	48月
Cikrit等人	20(22)	61	3.2公分	95%	NA	80%^a	NA	NA
Henry等人	184(230)	230	3.15公分	91%	NA	94%	95%	86%
Murphy等人	83(103)	103	4.0公分	98.9%	9.7%	89.5%	87.5%	86.2%
Palmaz等人	486(NA)	587	3.2公分	99.2%	9.9%	90.9%	84.9%	68.6%
Williams等人	83(NA)	104	NA	90%	13%	NA	NA	NA
股膕動脈
Bergern等人	39(42)	55	NA	95%	4.8%	81%	77%	NA
Henry等人	126(188)	188	3.8公分	淺股97% 股膕80%	2.9%	淺股81% 股膕50%	淺股73% 股膕50%	淺股65% 股膕50%
^a初通透率11.4月時 NA:無資料

表四-Strecker支架應用於腸骨及股膕動脈的結果
腸骨動脈
作者	病患(N)	支架(N)	平均病灶長度	初成功率	後遺症機率	12月	24月	48月
Liermann等人	52	52	4.5公分	NA	NA	98%^a	平均20月的追蹤
Strecker等人	214	NA	6.4公分 2.8公分	100%	7.9%	89%	87%	80%
Long等人	61	NA	6.4公分	98%	12%	84%	69%	41%
股膕動脈
Bray等人	52	74	6.8公分	100%	16%	79%	NA	NA
Liermann等人
淺股	42	42	8.6公分	NA	NA	69%	平均追蹤時19月
股膕	6	6	NA	NA	NA	83%	平均追蹤時19月
Strecker等人	131	NA	6.4公分^a 2.6公分^b	93%	21%	70%	54%	NA
^a阻塞病灶 ^b狹窄病灶 NA:無資料

表五-Wall stent支架應用於腸骨動脈的結果
腸骨動脈
作者	病患	支架	平均病灶長度	技術成功	後遺症機率	12月	24月	48月
Vorwerk及Gunther	125	162	4.4公分	97%	4%	94.6%	86.5%	NA
Long等人	123	154	5.1公分	98%	11.6%	87%	83%	78%
NA:無資料

●表六實用的支架比較 Palmaz，Wall stent及 SMART^a支架適用範圍

適用範圍	Palmaz^b	Wall stent^c	SMART^d	建議
擴張方式	氣球擴張	自身擴張	自身擴張	Palmaz支架需要氣球擴張，具較多的後遺症，然而Wall stent及SMART，需要支架釋放後再以氣球擴張。
最大的長度	大於5公分	大於9.4公分	8公分	Palmaz支架較受限制:2-3公分需要一支以上支架，增加了複雜度，需花更多時間及費用。Wall stent及SMART提供較長的治療範圍。
置入後長度的改變	隨著最中擴張的直徑有5%~25%的縮短	大於30%的縮短	小於8%縮短程度與最終擴張的直徑無關	Wall stent最終的長度難以估計。SMART 支架最少的縮短。
箍力強渡	高	低	低至中等	Palmaz支架對於血管口附近的病灶為較佳選擇。
彎曲度	無	高	高	Wall stent及SMART支架適合於嚴重狹宰的血管
可塑性	無	中等	高
最大的直徑	12mm	26mm	14mm	Wall stent對於大於12mm較佳的選擇，現行Palmaz支架治療超過12mm的病灶(另外3至4mm，然而卻有很嚴重的置入後縮短)
置入精確度	精確	僅一端精確	精確	Wall stent支架近端可精確制入，而且未完全釋出前還可回收。然而尾端無法精確定位。SMART亦於未完全釋出前仍可以移動。
攜帶管鞘	7-9Fr	7-9Fr	6-9Fr	Palmaz支架需較長血管保護鞘通過病灶，故較易增加血管受損機率及移除導引系統的難度。Wall stent及SMART 支架則受導引系統的保護。
生物傷害性	尖的邊緣不能夾，會撕裂氣球。	疏鬆的末端是尖的，緊急時可以夾。	無尖的邊緣，緊急時可以夾。	Wall stent及SMART可以用套嵌夾住。
a.SMART支架尚未通過FDA使用於血管用途上。 b.Cordis c.Boston Scientific, Nattick,Mass d. SMART支架由鎳鈦合金製成，處於體溫時，恢復支架的硬度。

十二、覆膜支架(圖六、七)

覆膜支架由金屬支架和外覆膜組成。為自張式支架,不需要球囊擴張，支架由316L不鏽鋼或鎳鈦合金製成,膜材料為多聚層或ePTFE的人工血管材質。覆膜支架廣泛地應用於體內各個臟器中，其中使用於主動脈瘤及動脈創傷及剝離性動脈瘤時只需在病人腿部股動脈開一切口，將覆膜支架導入到病變部位後進行釋放。所以於微創手術上，佔了相當重要的部份。

覆膜支架主要分為直管型和分叉型二種,分別應用於胸主動脈瘤和腹主動脈瘤的介入治療。(圖六)

圖六：覆膜支架有直管型和分叉型二種產品。

自1991年Parieli率先應用覆膜支架治療腹主動脈瘤以來，覆膜支架在主動脈病變中獲得到較廣泛的應用，包括動脈瘤、假性動脈瘤、血管破裂／穿孔、動靜脈瘺等病變的治療上皆獲得不錯的成果。甚至於門靜脈高壓的病人使用TIPS通道中覆膜支架的1年初次通暢率比裸支架高。(圖七)目前覆膜支架應用於血管狹窄及閉塞性病變的研究尚少。覆膜支架植入後血管的長期暢通有待進一步觀察。對於高度扭曲的血管植入覆膜支架存在困難和挑戰。改進支架材料、覆膜結構和推送裝置，拓展覆膜支架的新用途，是未來介入性治療的重大課題。

圖七：覆膜支架主要應用於治療腹主動脈、腸骨動脈及胸主動脈動脈瘤、假性動脈瘤、血管破裂／穿孔、動靜脈瘺等病變

十三、藥物支架(Drug-eluting Stent) (表八)

血管攝影檢查及介入性「經皮動脈血管擴張術」的觀念，是先以細的導管線，穿越過阻塞嚴重的狹窄血管部位，再以帶著未擴張前的氣球導管，在原本的導管方向引導下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內，利用充入壓力擠碎血管內的斑塊或血塊，數秒之後再恢復原狀，此時可將氣球導管抽出，再次檢查血管暢通程度。對心臟冠狀動脈而言，氣球擴張術六個月後同一狹窄的部位發生再阻塞(Re-stenosis)的危險性約百分之四十至五十，置放血管支架可將再阻塞的危險性下降至百分之二十至三十，但在特定的族群如糖尿病患者再阻塞的危險性比一般病人更高。

所以科學家更利用現代生物科技的技術，將可抑制血管內皮細胞，或平滑肌細胞的一些藥物，附著於支架表面，藉以抑制血管內徑的再狹窄，稱之為「藥物的Sirolimus和Paclitaxel藥物支架，是在金屬支架外塗有特殊多聚塗層，內含抑制血管內膜細胞過度增殖的藥物，從而抑制支架置入後再狹窄形成，但同時也抑制、延緩了血管表皮之再生。進一步將日後血管再狹窄的機會大大的降低到小於百分之十。

目前市面上藥物釋放支架所塗覆的藥物有兩種，一種是使用無毒性的免疫抑制藥物，用以抑制血管細胞的增生，不會因為殺死細胞而產生組織壞疽，禧福(CYPHER)藥物釋放支架就屬於此類。另一種常用的是抗癌藥物，以殺死血管細胞來防止血管再阻塞，例如：塔克斯(TAXUS)藥物釋放支架。

表八、塗藥血管支架一覽表

產品名稱	廠牌	代理商
禧福釋放型冠狀動脈支架(Cypher Sirolimus-eluting Coronary Stent)	考迪斯 (Cordis)	英商壯生和壯生股份有限公司
塔克斯冠狀動脈支架系統(Taxus Express2 Paclitaxel-Eluting Stent System)	波士頓科技(Boston Scientific)	荷商波士頓科技有限公司
塔克斯冠狀動脈支架系統(Taxus Liberete Paclitaxel-Eluting Stent System)	波士頓科技(Boston Scientific)	荷商波士頓科技有限公司

藥物支架(Drug-eluting stent, DES)近年來大量應用於冠心病的介入治療，目前的Sirolimus和Paclitaxel藥物支架，是在金屬支架外塗有特殊多聚塗層，內含抑制血管內膜細胞過度增殖的藥物，從而抑制支架置入後再狹窄形成，但同時也抑制、延緩了血管內膜的修復，Virmani等對14例病理證實為晚期支架內血栓屍體解剖後發現，藥物的局部作用導致支架段血管內皮化延遲或導致內皮功能異常以及血管壁對支架的塗層物過敏或者產生局部炎症反應，是藥物支架晚期血栓形成的最重要原因。因此，藥物支架置入後併發支架血栓形成問題，一直是介入心臟病學重點關注的問題之一。

十四、支架未來改良之方向(圖八)

圖八、支架改良主要方向

目前支架改良主要四大方向為

1. 改良釋放的藥物：支架攜帶的藥物在抑制平滑肌細胞增殖的同時也抑制支架表面內皮化，理想的藥物應既能有效抑制血管內膜增生、又能使血管內皮細胞良好地覆蓋支架，在藥物被完全釋放以後，對支架局部內膜增生的抑制效果也隨即消失。即：支架骨架能夠被完全內皮化，血管平滑肌細胞也不再增生，而藥物本身又不具致血栓性。目前，選擇藥物的方向包括應用雷帕黴素類似的細胞增值抑制劑如依維莫司、他克莫司、Biolimus-A9等
　　XienceTM V依維莫司藥物支架的治療效果在前期的研究中得到證實是有效的，近期公佈的SPIRIT-Ⅲ試驗將此種支架和紫杉醇藥物支架進行了對比研究。結果顯示，術後9個月時，XienceTM V組MACE事件發生率較紫杉醇洗脫支架組低（4.6% vs. 8.1%）；術後8個月射影隨訪顯示，XienceTM V組支架節段管腔晚期丟失顯著降低（0.14 mm vs. 0.28 mm）；XienceTM V組支架內再狹窄也

有降低趨勢（4.7% vs. 8.9%）。與當前主流藥物支架紫杉醇支架相比，Xience TMV支架有著更佳的近中期臨床預後，其晚期血栓形成的結果正待揭曉。

2．加速血管內膜的內皮化：內皮幹細胞（EPCs）捕獲支架的表面攜帶具有EPCs 特異性抗體CD34+的塗層，EPCs一旦被“捕獲”到支架表面，就會變扁平，生長為成熟的內皮細胞，並分化為有功能的內皮組織。這種技術可能有助於加速血管的修復過程，從而減少支架內再狹窄並預防支架相關的血栓形成。Winter等報導了一項來自荷蘭的Genous支架的單中心研究（HEALING Ⅱ），9個月的結果顯示：儘管HEALING Ⅱ試驗並沒有對照組，9個月的臨床事件與其他的藥物支架治療的結果相似，儘管只使用了1個月的雙重抗血小板治療，初步研究的結果令人滿意，63例使用Genous 支架患者的TLR 是6.3%，總的MACE 發生率是7.9%，沒有發生亞急性或晚期血栓事件。多中心的HEALINGⅢ試驗正在進行中，預期它可成為高危血栓形成患者的一種有吸引力的選擇。

3.改良支架骨架：金屬支架骨架除支撐管壁外，其本身作為金屬異物則具有致血栓性，即使是無藥物塗層的金屬裸支架(BMS)，也有可能誘導血栓形成。雖然目前支架平臺已由傳統的不銹鋼轉向新型的鈷鉻合金，鈷鉻合金雖使支架的可操縱性、支撐力和可視性改善，但仍未解決致血栓性的問題。採用可吸收材料製作支架可能是未來發展方向，理想的支架平臺應具有支架的作用，但又可在一定時間內分解。目前開發的材料有多聚DTE 碳化物、聚乳酸支架和生物可吸收性金屬鎂支架等。前兩者是可分解支架塗層材料。

ABSORB試驗是研究採用聚乳酸材料作為支架骨架平臺的金屬裸支架，初期臨床結果令人鼓舞。金屬裸支架的塗層藥物為依維莫司，藥物載體多聚物亦為聚乳酸，聚乳酸是一種具有良好生物相容性和可降解性的聚合物，在生物體內經過酶解，最終分解成水和二氧化碳，置入體內後3到6個月內完全被吸收。支架置入120天後藥物完全釋放，最後支架表面既無藥物亦無聚合物。聚乳酸支架在置入體內後一段時間後也可被機體吸收，支架置入的血管段可恢復至自然狀態。30例接受金屬裸支架支架治療的患者隨訪180天時MACE事件的發生率僅為3.3%（1例發生非Q心梗），無一例出現支架血栓事件。

而其他新型可吸收骨架材料目前的結果卻並不如人意。左旋聚乳酸藥物支架的初步動物試驗結果提示，可降低再狹窄率但難以達到金屬不銹鋼或合金的特性，同時炎性反應較明顯。而鎂合金支架的PROGRESS-1研究結果表明4個月的IVUS證實支架降解，但因缺血所致TLR率卻高達23.8%。

4.改良藥物釋放載體：目前大多數藥物支架的藥物載體都是永久性多聚糖（Polymer），由於多聚糖是永久殘留體內（包裹在支架表面），常可導致局部的慢性炎症或高過敏反應，甚至潰瘍形成，導致血管內膜表面內皮長期不癒合，血小板很容易在支架表面或內膜暴露的膠原組織上黏附和聚集，從而誘發支架血栓形成。藥物載體的改進目前備受關注，是多數藥物支架改良的最主要發展方向。改進方向主要是兩大方面：一是利用可吸收多聚物作為藥物載體,隨著藥物釋放, 多聚物也完全被分解；或完全摒棄載體,直接對金屬支架進行加工，如通過鐳射在支架表面刻出儲藥凹槽，或直接在支架的金屬框架上打出儲藥小孔,以避免載體殘留造成炎症反應。而目前新一代藥物支架多將改良藥物釋放載體，並和應用新一代抑制藥物相結合，部分支架同時還採用合金材料以提高操縱性

CoSTAR支架是另一種新型DES支架的代表，其採用新型鈷鉻合金材料,特有的儲藥槽設計使紫杉醇藥物的釋放方向都可得到理想的控制,同時還能實現多種藥物負載和釋放。藥物載體的聚合物採用了生物可吸收的聚乳酸-聚乙醇酸(PLGA)。目前,有關CoSTAR支架已經完成了PISCES、COSTAR I、EuroStar等三項臨床試驗,共入組560例患者。結果顯示：30天時，紫杉醇10 μg具有最低的MACE發生率(5.1%~8.3%)，晚期管腔丟失為0.06 mm~0.30 mm,支架血栓發生率為0，樣本量更大的CoSTARⅡ試驗正在進行。新型CoSTAR支架的表現預示其可能具有理想的應用前景。

JANUS藥物支架是應用Carbofilm鍍膜技術將他克莫司直接貯存在支架金屬框架外表面的雕紋中，使其直接釋放到管壁上。這種新型的設計不含聚合物，可能使得雙重抗血小板的治療療程最短化（僅服用三個月）。JUPITERⅡ研究的結果表面，隨訪6個月MACE發生率分別僅為3.4%，而血栓事件發生率為零，顯示了JANUS藥物支架具有良好的生物相容性和有效性。

Biolimus支架的塗層藥物為雷帕黴素衍生物Biolimus-A9，其聚合物為生物可降解多聚酸。STEALTH研究的6個月和12個月隨訪結果顯示, Biolimus支架組MACE發生率與裸支架組無顯著差異, TLR率低(2.5%),無靶血管血運重建(TVR)和血栓形成事件發生。

Nobori支架的塗層藥物也是Biolimus-A9，藥物載體也採用生物可降解多聚體。NOBORI研究9月的臨床隨訪顯示，Nobori支架組患者MACE發生率較TAXUS支架降低（5.9%和14.3%），亦無血栓性事件的報導。以上兩種採用Biolimus-A9的可降解聚合物藥物支架其更大樣本的和更長時間隨訪資料正在隨診觀察中。

相信在不久的將來，隨著支架設計的改良，輔以支架釋放技術的改進和合理的抗血小板方案，支架內血栓形成的風險可降低到非常低的水準，從而使藥物支架抑制血管腔再狹窄的機率下降更明顯。

參考資料

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